Conheça 5 Direitos que você tem contra as Operadoras de Planos de Saúde

 

A grave crise econômica que atinge os hospitais públicos brasileiros vem prejudicando o direito à saúde de milhões de brasileiros. Aqueles mais abastados se veem obrigados a recorrer aos planos de saúde, os demais são forçados a permanecer no SUS – Sistema Único de Saúde.

Entretanto, a violação de direitos não é exclusividade do Poder Público, diversos Planos de Saúde estão sendo processados por problemas na exclusão de coberturas de atendimento, na manutenção de aposentados e contratos coletivos, reajustes abusivos, etc.

Nesse post trouxemos 5 direitos que os tribunais reconhecem aos segurados em face das operadoras dos planos de saúde. Constatada alguma dessas ilegalidades, recomenda-se que o paciente se cerque de provas e recorra a um advogado.

 
Muitas vezes a  judicialização ´dos conflitos entre  segurados  e  operadoras de planos de saúde  é a solução para salvar vidas, pois com auxílio de um  advogado  é possível obter uma  liminar  junto ao Judiciário

Muitas vezes a judicialização´dos conflitos entre segurados e operadoras de planos de saúde é a solução para salvar vidas, pois com auxílio de um advogado é possível obter uma liminar junto ao Judiciário

 

 

1) CDC se aplica aos Contratos de Plano de Saúde

A Súmula nº 608/STJ [1] determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, ressalvados os planos de autogestão. O que isso quer dizer?

Quer dizer que o Judiciário reconhece uma relação de consumo entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário/ consumidor [2], garante-se, assim, os direitos encartados no Código de Defesa do Consumidor, como: direito à inversão do ônus da prova, direito à informação adequada, direito de arrependimento, proibição de venda casada, etc.

No entanto, o CDC não se aplica aos planos de autogestão, pois, nesses casos, o plano não é aberto à generalidade das pessoas, os participantes alocam valores em um fundo comum, sem buscar lucro, o que difere substancialmente de uma relação de consumo [3].


 

 

2) Operadora de Plano de Saúde não pode limitar indistintamente a cobertura de doenças

A finalidade do contrato de plano de saúde é prevenir o segurado contra um possível evento futuro que prejudique sua saúde, transfere-se para a operadora de plano de saúde os riscos de futuramente arcar com a assistência médica ou hospitalar do segurado.

Os segurados / consumidores pagam mensalmente suas contribuições, usufruindo ou não dos serviços, a depender da ocorrência ou não do evento danoso à sua saúde.  Celebra-se o contrato na esperança de que o segurado possa usufruir, no futuro, do tratamento médico necessário a garantir ou restaurar sua saúde.

Embora as operadoras de planos de saúde possam restringir a cobertura de determinadas doenças (cláusula limitativa), essa limitação deve ser pontual e especificar quais as doença serão excluídas de forma clara no contrato, sob pena da cláusula ser considerada nula de pleno direito [4], pois:

(I) Como o contrato é submetido às regras do CDC, o segurado/consumidor tem direito a informações precisas sobre o objeto contratual;
(II) Por ser um contrato de adesão [5], a interpretação de suas cláusulas deve ser a mais favorável ao consumidor, porque este está em condição mais frágil ao contratar;
(III) Uma cláusula que exclua todo um grupo de doenças, por exemplo, todas as doenças contagiosas, reduz enormemente o objeto do contrato, restringindo consideravelmente a contraprestação devida pela operadora de plano de saúde, ao ponto de desnaturar o contrato e atentar contra sua própria finalidade.

Nesse sentido, o STJ já entendeu serem abusivas cláusulas contratuais que negavam genericamente cobertura a doenças infectocontagiosas, tais como a AIDS e meningite. [6]


 

 

3) Operadora de Plano de Saúde não pode limitar tratamento ou terapia

Embora as operadoras possam inserir cláusula limitativa em relação a determinadas doenças, é abusiva cláusula que restrinja o procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial pelo médico.

Se o contrato de plano de saúde oferece cobertura para determinada enfermidade ou condição, a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear o tratamento/ procedimento/ material indicado pelo médico e imprescindíveis para o restabelecimento da saúde do paciente[7], uma vez que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, e não o plano de saúde.

As operadoras tampouco podem impedir o tratamento com o método mais moderno disponível, salvo nas exceções legais, como tratamentos experimentais, estéticos, etc. [8] Afinal, a exclusão de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, contraria a própria finalidade básica do contrato de plano de saúde.

Assim, o STJ entende serem abusivas quaisquer cláusulas contratuais que excluam da cobertura do plano de saúde:

  • O custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano; [9]

  • Tipo de procedimento ou medicamento (não inclui medicação domiciliar, salvo câncer) necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano; [10]

  • O fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar; [11]

  • A cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), indicada como tratamento para obesidade mórbida e outras doenças dela derivadas. [12]


 

 

4) Operadora de Plano de Saúde responde por falhas nos serviços prestados por profissional credenciado

As operadoras de plano de saúde só responderão solidariamente caso o dano seja causado por profissional credenciado.

Conforme nosso post anterior sobre erro médico, em alguns casos, o consumidor pode ajuizar ação indenizatória por erro médico diretamente contra a empresa prestadora de plano de saúde, desde que o profissional responsável pelo dano seja credenciado.

Se o contrato com o plano de saúde estabelece que o paciente pode escolher livremente médicos e hospitais (livre escolha) e tem direito ao reembolso das despesas (seguro-saúde), a operadora de plano de saúde não pode ser acionada porquanto não indicou os profissionais.

Contudo, se a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, há responsabilidade solidária pelo erro médico, aquela responde juntamente com hospitais e médicos credenciados (Princípio da Solidariedade entre fornecedores).


 

 

5)Recusa ilegal de Operadora de Plano de saúde dá direito à indenização por dano moral

A recusa indevida à cobertura a qual a operadora de plano de saúde estava obrigada legal ou contratualmente constitui um ilícito que causa danos morais presumidos ao paciente (dano moral in re ipsa).

Ao negar tratamento legítimo ao paciente, a operadora de plano de saúde agrava o contexto de aflição psicológica do segurado, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento, gerando temor pela própria vida, o que configura dano moral. Consequentemente, o paciente terá direito à reparação por tal dano moral, podendo pleitear judicialmente uma indenização. [13]

 

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[1] Súmula 608/STJ (2018): Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

[2] REsp 519.310/SP, DJ 24/5/2004

[3] AgInt no REsp 1563986/MS, DJe 06/09/2017

[4] AgInt no AREsp 1374307/RS, DJe 16/05/2019

[5] Contrato de Adesão é aquele no qual o contratante apenas adere ao contrato previamente confeccionado, decide se submeter aos termos contratuais sem que haja efetiva negociação

[6] AgRg no REsp 1299069/SP, 2013; REsp 304.326/SP, 2003

[7] AgRg no AREsp 35.266/PE, DJe 07/11/2011

[8]art. 10 da Lei nº 9.656/1998

[9] REsp 1673822/RJ, DJe 11/05/2018; REsp 1364775/MG, DJe 28/06/2013; AgRg no AREsp 35.266/PE, DJe 07/11/2011

[10] Após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário, nesse sentido o REsp 1712163/SP, julgado sob o rito de recursos repetitivos em 08/11/2018, com publicação no DJe em 26/11/2018. A operadora de plano de saúde também não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, sob o pretexto de que a utilização está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), nesse sentido o REsp 1721705/SP, DJe 06/09/2018.

[11] AgRg no AREsp 292.259/SP, DJe 01/08/2013; EDcl no AREsp 10.044/PR, DJe 22/04/2013; AgRg no AREsp 147.376/SP, DJe 14/12/2012

[12]REsp 1249701/SC, DJe 10/12/2012; AgRg no Ag 1298876/SE, DJe 16/10/2012; REsp 1230233/MG, DJe 11/05/2011

[13]AgRg no REsp 1385554/MS, DJe 08/10/2013; EDcl no AREsp 353.411/PR, DJe 28/10/2013; AgRg no REsp 1256195/RS, DJe 05/09/2013

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