Você sabia? A depressão, chamada por alguns de “o mal do século”, é considerada um “transtorno do humor”.

Os “transtornos do humor” são transtornos de saúde mental que levam a alterações emocionais por períodos prolongados, podendo levar à tristeza excessiva (depressão), à exaltação/euforia excessiva (mania) ou a ambos. A depressão e a mania representam os dois extremos opostos, ou polos, dos “transtornos do humor”.

Nesse post explicamos como funciona a cobertura oferecida pelas operadoras dos planos de saúde para tratar a depressão por meio de sessões de psicoterapia, junto à psicólogos ou terapeutas ocupacionais.

Constatada alguma ilegalidade pelo plano de saúde, o segurado deve se cercar de provas e recorrer a um advogado.

Plano de Saúde deve cobrir o tratamento para depressão?

Sim, os “transtornos do humor” – depressão e mania – devem ter cobertura mínima por quaisquer planos de saúde comercializados a partir de 02/01/1999, bem como para planos antigos ajustados aos novos regramentos legais.

Tenho direito à quantas sessões de psicoterapia?

Os tipos de plano de saúde mais comercializados são na segmentação ambulatorial e por plano referência, regidos pela Resolução Normativa ANS nº 428/2017.

O Anexo 1 da RN ANS nº 428/2017 obriga a esses dois tipos de contrato a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

Ou seja, se o seu plano de saúde foi contratado após 02/01/1999, provavelmente você tem direito à, no mínimo, 40 sessões anuais com psicólogo e/ou terapeuta para tratamento da depressão.

O contrato de plano de saúde pode prever um número maior de sessões, mas nunca menor.

Sessões Extras de Terapia

Uma vez esgotados as sessões de psicoterapia cobertas pelo plano, o que fazer?

Nesse caso, as sessões extras, que superem o limite fixado pelo plano, devem ser custeadas por coparticipação. Parte é paga pelo segurado e parte pela operadora de plano de saúde.

É legal cláusula de coparticipação na sessão de terapia?

Sim, uma vez esgotas as sessões cobertas pelo plano, sendo no mínimo 40 para depressão, é permitido cobrar parte do segurado.

A coparticipação é necessária porque, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual, já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Uma vez superado o limite de sessões contratadas junto ao plano de saúde, é aceitável que haja cobrança de coparticipação.

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde. [1]

Plano de Saúde pode interromper o tratamento para Depressão?

Não, caso haja alguma cláusula contratual que interrompa o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais, ela é abusiva.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [2]

O STJ considera abusivas as cláusulas que afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares.

Não é permitida a limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, entre outros prescritos para doenças que estejam cobertas no contrato. [3] Mais informações aqui!

É importante ter em mente que os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Dessa forma, a restrição da cobertura provocaria a interrupção da terapia, comprometendo o restabelecimento da saúde mental da paciente.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado (psicólogo), e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

Tenho Direito à Reembolso?

Sim, inclusive, o consumidor pode ser atendido fora da rede credenciada, mesmo em hipóteses não emergenciais, mas o reembolso estará limitado à tabela contratada.

Recentemente, o STJ definiu que o prazo prescricional – tempo para entrar com uma ação pedindo o reembolso das despesas médicas – é de 10 (dez) anos. O consumidor pode pedir de volta o que gastou ao longo desse período, inclusive com sessões de psicoterapia.

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